腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见原因。我国体力劳动者中15%~20%的人患有此病,目前也有椎间盘突出年轻化的趋势。腰椎间盘突出症的患者可因年龄、性别、患病时间及突出物的部位的不同而表现出各种各样的临床症状。 对于腰椎间盘突出症一般采用椎间盘髓核摘除术。然而,随着医学的进步,又逐渐出现了适合不同病情的微创技术以及非融合技术等。许多患者在保守治疗无效的情况下,又害怕常规开放手术,无疑微创技术给这些患者带来了希望。实际上,每种脊柱手术均有其相应的适应证和适合的人群,应该根据患者疾病的具体情况、患者的自身诉求,以及医生的经验和医院的具体情况来选择。其中,近年在各个治疗阶段中不同的脊柱微创技术是最为活跃的方法。针对腰椎间盘突出症患者充分应用各种不同治疗方法尤其是微创技术结合患者具体情况,制定个体化的分级阶梯治疗方案,才能取得较以往更满意的效果。第一阶段:保守治疗 80%的患者可通过正规的保守治疗好转。大部分腰椎间盘突出症患者都可以进行保守治疗并得到缓解。正规的保守治疗方法包括卧床休息、牵引、理疗、封闭治疗和口服止痛药物等。第二阶段:介入治疗 对于经过长时间(超过3个月)保守治疗无效而又不愿接受手术的患者,介入治疗可解决部分问题,主要包括低温等离子射频消融等,也可以在椎间盘内注射富血小板血浆治疗。一般来说,症状较轻、病变早期,MRI或CT检查提示腰椎间盘轻度突出,无游离和脱出的椎间盘且没有明显节段不稳存在的患者,可以采用经皮介入治疗,以达到缓解脊髓和神经压迫与刺激的治疗目的。介入治疗损伤小,下床早,但是不能有效去除致压物,不少病例经过短暂的缓解后还会复发,治疗适应证较窄。第三阶段:单纯腰椎间盘摘除术 手术的绝对指征是马尾神经损害 和进行性运动功能障碍;相对指征是保守治疗无效、保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛、明显运动功能障碍,合并腰椎管狭窄,椎间盘突出巨大,疼痛剧烈且各种体位都难以缓解等患者。手术方式包括微创椎间孔镜治疗和常规手术。 1. 微创椎间孔镜治疗 特点(与传统开放手术相比)手术疗效、并发症等同甚至优于传统开放手术。皮肤切口小(美观)、肌肉损伤小(术后疼痛轻,恢复快)、对骨与关节影响小(对脊柱稳定影响小)、韧带损伤小(术后稳定性影响小)、后遗症少、术后恢复快、住院时间短,是目前最科学的一种治疗方法。与介入治疗根本不同的是利用内窥镜在可视下直接摘除突入椎管压迫神经的椎间盘髓核,较开放手术具有更安全。手术采用局部麻醉 ,术中患者可与医生互动配合。切口仅为7 mm,甚至可以不缝合。手术者在术中通过内窥镜放大下摘除突出的椎间盘,手术完全是在可视下进行,视野清晰,既安全又可靠。术后患者即刻感觉到腰腿疼缓解,直腿抬高试验阴性。由于此方法创伤非常小,可即刻下床活动,一般住院2-3天即可出院。 2. 常规手术 在还不能开展椎间孔镜等微创手术情况下,常规开放手术仍然是腰椎间盘突出症最有效的方法。常规手术有开放椎板 间开窗、半椎板切除、全椎板切除等椎间盘摘除术,其中包括显微手术或常规直视下手术。第四阶段:非融合技术 非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症有严格的适应证,一般认为其适用于腰椎不稳 定程度较轻的患者,为了防止不稳进一步加重而采用非融合技术,可保留脊柱的运动功能,不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。第五阶段:融合技术 这是最成熟且效果最肯定的方法,是腰椎间盘病变的终极治疗,适用于同时存在腰椎不稳及滑脱,手术有一定创伤,但远期效果较好,融合稳定腰椎,但牺牲了手术节段的脊柱运动功能。可以采用开放手术方式,也可以采用微创通道辅助下完成这一手术,较常规开放手术术中出血更少,术后疼痛更小,恢复更快,住院时间更短的特点逐渐被广大患者接受。目前微创技术快速发展,融合手术已经发展到脊柱内镜下融合术式,创伤更小,恢复更快,是治疗腰椎间盘突出伴有腰椎不稳的更佳术式。 椎间盘突出症的“阶梯治疗”是根据患者不同的病理状态、临床表现以及患者的全身情况等各种因素考虑,应用先进的微创技术选择最适合患者的治疗方法,从而缓解症状,达到治愈、早期康复以及尽量保留功能的目的。在不同阶段采用不同措施,避免“千篇一律”的盲目治疗。
腰肌筋膜炎(腰肌劳损)腰肌筋膜炎是发生在腰部软组织的劳损性疾病,多由长期腰部持力、弯腰活动或腰部姿势不良所致。临床表现为腰部隐痛、时轻时重,劳累加重,休息好转,反复发作。病理机制为腰背部肌肉、筋膜劳损后发生纤维化,使软组织处于高张力状态,纤维样组织增多、收缩,压迫毛细血管和末梢神经,使局部组织代谢发生障碍,组织胺及激肽类物质增高而出现疼痛。肌筋膜炎在急性期可以用热敷、理疗、推拿按摩、针灸,口服舒筋活血、抗炎镇痛药物,外用止痛膏剂、擦剂以及痛点封闭等方法来治疗,同时还需调整与纠正工作劳动中不良姿势,减少长时间弯腰及腰部持力,注意休息,防寒防潮等。在腰肌劳损的腰背部酸痛症状缓解之后,应该积极加强腰背部肌肉的锻炼,腰背肌锻炼的常用方法包括小燕飞和五点支撑法两种。小燕飞法:锻炼时俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续3~5秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期。每天2次,每次30-50下,初期可以从10-20下开始。五点支撑法:对于腰肌力量较弱、肥胖和老年人来说,小燕飞比较费力,可以采用“五点支撑”法。锻炼时仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。每天2-3次,每次30-50下,初期可以从10-20下开始。腰背肌锻炼是一种绿色的治疗方法,可以通过人体的自我调节和康复能力来重获腰椎健康。成功的关键在于坚持,一般3个月以上会有比较明显的效果。
小孔镜解决大问题 ——椎间孔镜新技术微创治疗腰椎间盘突出症 椎间孔镜技术是目前先进的脊柱微创技术,椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术创伤小,效果显著,切口仅8mm左右,只需局部麻醉,在病人完全清醒状态下,经皮穿刺直达椎间盘突出部位,操作中通过显示屏可以清晰观察到突出的椎间盘并予准确摘除,同时可以随时和病人交流观察病人的反应。操作完成后即刻就可以下地活动,住院1-3天就可出院,该治疗方法风险低,疗效好,恢复快,主要适用于单纯椎间盘突出、神经根性症状严重的膨出或椎间盘脱出,青壮年患者最适合这种微创技术,老年不宜行开放手术的腰椎退变疾病部分也可以采取椎间孔镜技术治疗。椎间孔镜术后,切口8mm,病人自己走下手术台
椎间孔镜技术超微创治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜技术是目前先进的脊柱微创技术,市立医院东院院骨科脊柱病区已在青岛骨科领域率先开展椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术,操作中只需局部麻醉,在病人完全清醒状态下,经皮穿刺直达椎间盘突出部位,通过显示屏可以清晰观察到突出的椎间盘并予准确摘除,同时可以随时和病人交流观察病人的反应,操作完成后即刻就可以下地活动,住院3-5天即可出院。椎间孔镜技术主要适用于单纯椎间盘突出、神经根性症状严重的膨出或椎间盘脱出,对伴有椎间孔狭窄和轻度椎管狭窄的患者也可取得较好效果,对老年不宜行开放手术的腰椎退变疾病部分也可以采取椎间孔镜技术治疗。该治疗方法风险低,疗效好,恢复快,真正体现了更安全、更有效、更便捷,以最小的侵袭和生理干扰达到最佳手术疗效的理念。腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出或脱出后压迫神经根或马尾神经所表现出来的临床症状,是骨科常见病和腰腿痛的主要原因,常给患者的生活和工作带来诸多痛苦,严重者甚至丧失劳动能力。主要症状有:1、腰痛 是大多数患者最先出现的症状,发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激,经窦椎神经而产生下腰部感应痛,有时可伴有臀部疼痛。2、下肢放射痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛,在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。 部分会伴有肢体麻木和烧灼感。3、马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经,其主要表现为大、小便障碍,会阴和肛周感觉异常。4、腰部活动受限 腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂,腰椎取前屈位置,后伸受限。5、脊柱侧凸部分患者会出现腰椎向左侧或右侧弯曲,在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪。6、跛行 多为间歇性,即行走一段距离路程后出现下肢疼痛,无力,弯腰或蹲下休息后症状可减轻,仍能继续行走。腰椎间盘突出主要分为以下几种类型:椎间孔镜技术详解及优势1、安全性高:局部麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经及血管,基本不出血,手术视野清晰,有效避免误操作的风险。2、超微创:皮肤切口仅为6mm左右,出血极少,手术时间短,术后几乎不留疤痕,符合美学观点。3、精准:侧方入路,避免后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性几乎无影响。4、可视化操作:在内窥镜直视下可以清楚地看到突出的髓核和神经根、硬膜囊和增生的骨组织等。5、康复快:手术时间较短,术后即可下地活动,住院时间约3-5天,平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。 6、适应症广:可摘除大多数类型椎间盘突出及脱出,能处理椎间孔狭窄及部分椎管狭窄。7、疗效满意度高:术后立即缓解疼痛等症状,大小便可以自理,护理简单。国际化的理念指导康复,术后早日恢复正常生活和工作。
腰椎间盘突出症,腰椎不稳,行微创腰椎间盘切除及椎间植骨融合椎弓根钉棒系统内固定术患者男,52岁,腰腿痛10年,加重1年入院,右小腿外侧及足背外侧麻木,行走时下肢酸痛无力,不能从事体力劳动,多方保守治疗无效而至我院就诊。行CT检查示腰5骶1椎间盘突出,神经根受压,动力位X线片示腰椎不稳,我们行经椎旁肌入路管道下的腰椎减压、椎间盘切除、椎间植骨融合以及椎弓根钉棒系统内固定术,术后腰腿痛缓解,1周下床活动,3个月可以从事日常活动,手术效果满意。对于合并腰椎不稳或椎管狭窄的病人施行减压、融合、固定手术效果确切,复发率低,用微创手术方法对椎旁肌肉的剥离程度小,对正常组织的破坏干扰小,但可以完成与传统手术完全相同的手术操作,手术效果优于传统手术,尤其适合单个阶段及2个节段以内的腰椎疾病患者。
腰椎压缩骨折,行经皮椎体成形术患者女,76岁,因上卫生间不慎跌倒,伤后腰背剧烈疼痛,不敢站立,不能翻身,非常痛苦,卧床一天未见好转而至我院就诊,行X线片检查示腰1椎体压缩骨折,遂行经皮椎体成形术,手术时间半小时,术后疼痛立刻缓解,可以翻身,2小时后就戴腰围下床活动了,晚上睡了个好觉,病人非常高兴,直说花点钱也值得!老年人尤其老年女性多合并骨质疏松症,不经意外伤即可引起胸腰椎压缩骨折,骨折后疼痛剧烈,而且长期卧床可出现多种严重并发症。我们采用DSA导引下经皮椎体成形技术,手术创伤小,切口仅5-8毫米,术后能快速止痛,2小时即可下床活动,明显减少痛苦,也最大程度上减少了长期卧床引起的多种并发症,很受老年患者的欢迎。
腰椎间盘突出症,行微创小切口下的椎间盘摘除术病人男,23岁,腰腿痛病史1年,加重1个月入院,入院前曾行腰椎牵引、理疗、按摩、卧床休息等保守治疗,效果不理想,行CT检查示单纯性腰4/5椎间盘右后方突出7cm,压迫神经根。由于患者比较年轻,腰椎稳定性较好,我们采用微创小切口单纯摘除椎间盘的方法,手术切口仅15毫米左右,腰腿痛缓解,术后3天带腰围下床活动,1个月后返回工作岗位逐渐适应工作。1年后随访未复发。
“微创脊柱外科”(minimally invasive spine surgery)要比“腔镜外科”、“内镜外科”(endoscopy surgery)、“小切口外科”(smaU incision surgery)和“显微外科”(mlcrosurgery)更为广泛。微创脊柱外科技术意味着在一定医疗风险下避免大切口,采用微小切口或穿刺通道,运用特殊的器械和装置,在影像仪器监视下或导航技术引导下,从正常的解剖结构到达病变处,使用各种微型的手动或电动器械和器材,在可视条件下完成整个手术过程,以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的。技术的范畴:(1)脊柱显微外科技术。运用手术显微镜或高倍放大镜,放大手术视野进行手术操作,通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”,使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术(正中入路、外侧入路、孔外入路)等。(2)内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱,利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术。(3)经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口,运用特殊器械和装置,施行脊柱微创手术。(4)导航系统辅助下脊柱外科技术。是20世纪90年代末开展的新技术,在导航系统辅助下,明显提高了手术准确率和安全性,减少了并发症。脊柱外科的现状与问题:我国脊柱外科技术起步较晚,但发展迅速。20世纪80年代,我国先后出现显微镜下腰椎间盘摘除手术、经皮穿刺C02激光髓核汽化术、经皮穿刺髓核化学溶解术等。微创脊柱外科技术已经在我国迅猛发,但微创脊柱外科技术开展不平衡,三级医院开展此技术不多,而二级医院和一级医院开展此项技术的比例远远超过三级医院。不少开展此项技术的单位或个人没有经过严格培训,没有严格掌握手术适应证,在不具备条件的情况下,在经济利益驱动下贸然开展此项技术,结果导致并发症发生率过高,带来严重的后果,引起医患间纠纷。因此,对于一些小型医院利益性的不实宣传不要盲目相信,最好选择有相关资质的大型医院进行手术。脊柱外科的意义与价值:手术是外科治疗的主要方式,外科医生应以最小的组织伤害达到最佳的治疗效果为目标。因此,微创脊柱外科技术的开展对患者应具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、并发症少、费用低等优点。同时开展微创脊柱外科技术要求医生冲破传统观念的束缚,不断学习新理论,掌握新技术,具有努力创新和自我奉献的精神。开展微创脊柱外科技术,要符合“医德仁术”的医学伦理,用最好的技术取得社会认可,将负面效应降低到最低水平, 把社会效益放在首要位置。